La grave crisis que vive el sistema de salud en Puerto Rico

La oscuridad es persistente. La electricidad y el agua limpia siguen siendo difíciles de conseguir y dependen de plantas eléctricas y de ayuda del exterior. La contaminación amenaza las necesidades básicas para docenas de municipalidades y el total de muertos – el cual probablemente haya sido seriamente subestimado– sólo sube a medida que las enfermedades y el desgaste producido por una infraestructura devastada dejan sus estragos. Incluso con la ayuda del gobierno federal y de las fuerzas militares, un sistema de salud que está enfrentando múltiples amenazas quizás no pueda proteger a los ciudadanos más vulnerables de la isla.

Muchas de las personas están enfrentando dificultades en los hospitales de Puerto Rico, los cuales están en las primeras líneas de esfuerzos para ayudar con la catástrofe. Si bien la mayoría de los hospitales se han recuperado de los golpes iniciales de la tormenta –los cuales dejaron a la mayoría de ellos fuera de servicio y dejó a otros cuantos dependiendo de plantas eléctricas– estas instituciones han tenido que arreglárselas para lidiar con escasez de electricidad, agua y suministros, además de la falta de personal y las necesidades de salud que se han intensificado dado los accidentes y las enfermedades emergentes.

La semana pasada, una fotografía (ver más abajo) posteada en Twitter por el antiguo gobernador Alejandro García Padilla mostró a médicos operando con la luz de una linterna. Basado en lo que me han dicho médicos que están en la isla, tales situaciones son comunes, al igual que doctores trabajando doble y triple turnos; circunstancias que son todavía más asombrosas por el hecho de que los mismos médicos han sido víctimas de la tormenta.

La Dra. Carolina Pichardo es una pediatra que trabaja turnos tanto en la unidad neonatal de terapia intensiva en el Hospital Pediátrico Universitario en San Juan, como en la sala pediátrica de urgencias del Hospital HIMA San Pablo, en el cercano pueblo de Caguas. Ella es uno de esos médicos. Pichardo vive en un complejo en San Juan donde la electricidad sigue siendo precaria y ha tenido que equilibrar una rutina de supervivencia con las demandas extraordinarias de su trabajo.

Por las noches, cuando operan los generadores, ella y su esposo toman duchas frías, cenan comida enlatada que han cocinado en una parrilla de carbón y tratan –por turnos– de evitar el calor y los mosquitos. Mantienen la puerta abierta para dejar entrar la brisa mientras acuestan a su hija de cuatro años, y luego la cierran para mantener fuera a los insectos. En las mañanas, Pichardo a veces afronta el tráfico paralizado en la congestionada red de transporte de la capital. A veces le toma hasta dos horas sólo para llegar a Caguas, el cual queda a sólo 20 minutos de distancia.

En ambos hospitales, Pichardo ha enfrentado nuevos retos. Al principio, los médicos y las enfermeras lidiaron con un colapso total del sistema eléctrico, lo cual Pichardo dice que fue “el cambio más escalofriante” inmediatamente después de la tormenta. Los hospitales no pudieron comunicarse con otros hospitales; no se podían comunicar con especialistas si es que se necesitaban; y los pacientes se trasladaban a centros de trauma o a otras instalaciones sin conocimiento alguno sobre si los podían atender.

Si bien las líneas de comunicación se han restaurado parcialmente, Pichardo dice que todavía hay muchísimos problemas. “A estas alturas, todo se ha vuelto desafiante”, me dijo por correo electrónico. “Muchos médicos de atención primaria no pueden proveer servicios en sus consultorios, por lo que cada vez más personas están usando las salas de urgencia para problemas médicos comunes. Esto presenta una carga más pesada para las salas de urgencia e incrementa el tiempo de espera para los pacientes. Los niños se han atrasado en sus calendarios de vacunación porque sus pediatras no están ejerciendo actualmente o porque se han perdido sus vacunas refrigeradas debido a los apagones”.

El colapso de estructuras de atención primaria en la isla fue un tema común en mis conversaciones con profesionales médicos allá. La atención primaria ya era un punto de atasco para el sistema médico de Puerto Rico antes de los huracanes, una situación que se debió al éxodo masivo de médicos puertorriqueños a Estados Unidos y a una creciente población de niños, mujeres embarazadas y ancianos en la isla. Pero ahora que muchos consultorios médicos e instalaciones más pequeñas están cerrados, las personas con necesidades crónicas de salud con frecuencia tienen que prescindir de atención médica o buscarla en las salas de urgencia, lo cual puede significar quedarse sentado en la sala de espera durante horas. La escasez empeora la carga tanto de afecciones crónicas como de afecciones agudas a medida que los pacientes compiten por espacio y recursos.

Carmen Zorrilla –profesora de Obstetricia y Ginecología en la Universidad de Puerto Rico y una de las voces expertas de la isla en cuanto a la istración de las necesidades sanitarias de Mujeres con VIH– reafirma estas preocupaciones. “Durante los últimos 35 días el sistema entero de atención sanitaria ha cambiado del cuidado primario, la prevención y la provisión de servicios básicos al cuidado urgente y agudo”, me dijo la Dra. Zorrilla. Su clínica es una de las únicas instalaciones en la isla dedicadas a las mujeres y madres con VIH y ha experimentado un descenso en su volumen de pacientes. La clínica atiende a mujeres embarazadas de alto riesgo que podrían tener otras complicaciones potenciales de parto, además del VIH, quienes tienen que seguir planes de salud meticulosamente istrados para sobrevivir el parto y evitar la transmisión del virus a sus bebés.

El huracán María ha perturbado esos planes. “Durante la semana después del huracán, una de mis pacientes con VIH tenía una cesárea programada”, dijo la Dra. Zorrilla. Su paciente no pudo llegar al hospital para el procedimiento después de María porque las vías desde el interior de la isla habían sido inundadas. En cambio, la mujer se vio obligada a dar a luz en casa y aunque el virus no ha sido detectado en el bebé, esencialmente el parto fue una apuesta peligrosa.

Algunos de las otras pacientes de Zorrilla –quienes provienen de pueblos en todo Puerto Rico– también han sido obligadas a cambiar sus planes de parto. Muchas de ellas han tenido que dar a luz en condiciones peligrosas y en instalaciones que quizás no estén familiarizadas con el manejo de VIH. Incluso para madres que no tienen VIH, el trabajo de parto es una situación ya de por sí estresante cuando no se cuenta con electricidad o agua en la isla.

Otros pacientes con enfermedades crónicas también están enfrentando la crisis. Los riesgos para los ancianos debido a cualquier desastre son bastante conocidos y según indican expertos, cualquier zona afectada por un desastre puede esperar que hasta un 10% de los pacientes en asilos de ancianos mueran después de la catástrofe. Hasta la fecha, Puerto Rico no ha sido diferente de otras zonas afectadas por desastres. Al principio, muchos ancianos y residentes de asilos enfrentaron escasez de electricidad para sus dispositivos médicos. Algunos tuvieron que ser transportados en avión para recibir cuidado continuo.

Un artículo publicado en el Los Angeles Times el 1 de octubre ilustró algunos de los retos que enfrentan los asilos de ancianos después de María, especialmente aquellos en lugares que no quedan particularmente cerca de San Juan o de los recursos principales de la ayuda federal. Aunque el saldo oficial de muertos en la isla sigue siendo un tema contencioso, el reporte del Los Ángeles Times notó que los puertorriqueños más viejos ahora se están muriendo mucho más rápidamente que lo normal:

Un fallo común que se ha presentado después del desastre es la escasez de diálisis para personas con diabetes, enfermedad renal crónica y otras afecciones renales. La diálisis requiere visitas regulares de pacientes, instalaciones con todo el personal necesario, electricidad y una fuente constante de agua limpia, todos los cuales han estado faltando después de María.

Mike Spigler –vicepresidente del Fondo Renal Estadounidense, una organización sin fines de lucro que ayuda a apoyar a los pacientes que reciben diálisis y los centros para el mismo a lo largo del país– dice que Puerto Rico ha presentado un reto único. “En todas las tres instancias [recientes] de huracanes, voy a decir que las compañías de diálisis han hecho bueno trabajo al lidiar con estos problemas”, me dijo Spigler. “Pero especialmente en Puerto Rico se ven historias de personal trabajando turnos triples y cuádruples a la vez sólo para mantener las clínicas abiertas. Entonces se ven personas realmente haciendo esfuerzos heroicos”. Aun así, muchos centros han perdido el rastro de sus pacientes y han visto sus condiciones empeorar.

El a la diálisis misma es sólo la mitad de la lucha de algunos de ellos. “La causa número 1 del fallo renal es la diabetes, entonces aproximadamente el 41% de los pacientes que reciben diálisis tendrán dietas diabéticas especiales”, dijo Spigler. Dietas especiales, requisitos en cuanto al consumo diario de agua y otros aspectos de mantenimiento regular de la salud son casi imposibles para estos pacientes, particularmente los que ahora viven en albergues y dependen de envíos de cualesquiera raciones de alimentos y comidas que estén disponibles.

Por sí sola la amenaza de la tormenta para pacientes con enfermedades crónicas podría constituir una emergencia de salud pública. Pero ellos no son los únicos que están en riesgo. Los epidemiólogos estatales recientemente anunciaron un disparo en las tasas de leptospirosis, una enfermedad febril propagada por agua contaminada con desechos de animales. Si bien la leptospirosis es rara en Estados Unidos, es una enfermedad relativamente común en regiones tropicales como Puerto Rico. Aunque la isla normalmente tiene 60 casos al año, según CNN hubo más de 70 casos confirmados en octubre de 2017 y por lo menos dos de ellos fueron mortales. Las muertes son una señal clara del desorden del sistema de atención sanitaria, ya que la leptospirosis normalmente es leve y manejable con la detección temprana y atención médica.

Otra característica aparentemente endémica de Puerto Rico con respecto a la salud pública es la amenaza de enfermedades propagadas por mosquitos, pero hasta la fecha la isla no ha sufrido de estas después del huracán. Aunque la pura destrucción de la tormenta probablemente haya devastado las poblaciones existentes de mosquitos, algunos expertos y médicos temen que a largo plazo, varios factores propiciarán las condiciones para brotes, entre ellas el agua estancada, la falta de aire acondicionado y una creciente aglomeración de la población. “Es cuestión de tiempo para saber si habrá una epidemia de zika, dengue o chikungunya”, me dijo la Dra. Zorrilla.

No está claro qué tan efectiva ha sido la intervención federal en evitar o revertir estos asuntos sanitarios. Una portavoz del Ejército Estadounidense Norte, el cuerpo actualmente a cargo de las operaciones militares de ayuda en Puerto Rico, me dijo que “tres unidades militares están asistiendo al Departamento de Salud de Puerto Rico con vigilancia y control de enfermedades propagadas por mosquitos”. También, dijo que “otras actividades para apoyar la tarea de la misión incluyen la evaluación del sistema de suministro de agua de propiedad privada en las áreas montañosas, evaluar las capacidades de laboratorios médicos y realizar pruebas de agua purificada producida por unidades de purificación de agua mediante ósmosis inversa”. A pesar de estos esfuerzos, siguen habiendo numerosos reportes de ciudadanos en áreas montañosas tomando agua contaminada. Además, los visitantes al Combat Hospital (Hospital de Apoyo de Combate) en Humacao también han reportado esperas increíblemente largas.

El afamado hospital de vanguardia de la Marina Estadounidense –el USNS Comfort– mayormente no ha sido un factor en ayudar con la situación sanitaria de Puerto Rico: a fines de octubre, sólo tenían 30 de sus 250 camas ocupadas. Y esto a pesar de los múltiples fallos de hospitales y cientos de pacientes con necesidad. Ricardo Rosselló –gobernador de Puerto Rico– dijo que la falta de traslados al USNS Comfort se debe a “la desconexión o aparente desconexión” en la comunicación entre los hospitales y el Departamento de Salud de la isla. Aunque eso supuestamente se haya remediado, la cantidad de traslados de pacientes todavía no ha incrementado; según un reportero de CBS, para el martes 24 de octubre, sólo 34 camas en el barco hospitalario estaban ocupadas.

El Departamento de Salud no ha respondido a varios pedidos por comentarios, ni tampoco ha provisto actualizaciones noticiosas durante la última semana. Pero sus esfuerzos de coordinación serán tan necesarios en los próximos meses tal como han sido desde María. Algunas de las preocupaciones más urgentes –como el retorno potencial de enfermedades propagadas por mosquitos y la predecible carga de problemas de salud mental que surgen después de un desastre– aún son mayormente teoréticas.

Es demasiado temprano para indicar lo que aguarda el futuro, pero de por sí el cuadro actual en Puerto Rico es gravísimo. La salud se construye a través de años de elecciones personales y la capacidad de acceder a la atención médica. Con frecuencia no se destruye a causa de golpes fuertes, sino mediante arrepentimiento. Millones de estadounidenses a quienes les faltan servicios básicos están enfrentando ese arrepentimiento ahora mismo.

Esta nota originalmente fue publicada en The Atlantic y CityLab.