¿Es bueno recetar analgésicos a los adultos mayores?

El debate nacional sobre la epidemia de opioides se ha centrado mayormente en las personas jóvenes que compran drogas ilegales en las calles. Pero el escrutinio sobre estos analgésicos adictivos también ha cambiado la forma en que los médicos están recetando medicamentos a los adultos mayores para aliviar dolores causados por la artritis, el cáncer, las enfermedades neurológicas y otros males que se vuelven más comunes con la vejez.

Durante la década pasada, aumentó el número de recetas de analgésicos para adultos mayores, incluyendo las de hidrocodona, codeína y oxicodona. Un estudio reciente halló que en 2011 se les recetó analgésicos opioides al 15% de los adultos mayores tras ser dados de alta del hospital.

Sin embargo, a medida que aumenta la preocupación sobre la epidemia, a algunos adultos mayores se les dificulta obtener la receta que necesitan de sus médicos o farmacias. Algunos doctores se niegan a aceptar pacientes que ya están tomando un opioide para el dolor.

Más allá de los peligros obvios de la adicción, los analgésicos pueden significar graves riesgos para los adultos mayores. Efectos secundarios comunes incluyen: constipación, trastornos respiratorios, confusión y problemas de interacción con otros medicamentos. Las personas mayores que toman fármacos opiáceos también tienen de cuatro a cinco veces más probabilidades de sufrir una caída o una fractura que aquellos que toman un medicamento para el dolor no opioide.

Pero los opioides también pueden ser una herramienta crítica en el tratamiento del dolor debilitante que deja a las personas mayores inmovilizadas y atrapadas en el hogar. Carla Perissinoto, geriatra de la Universidad de California en San Francisco, dice que generalmente se receta opioides a personas de la tercera edad para ayudarles a mantener su independencia. Perissinoto habló recientemente* sobre el delicado acto de equilibrio al recetar estos analgésicos. Los siguientes son los puntos clave de la conversación.

Pregunta: ¿Cómo decide si receta o no un opioide a un adulto mayor?

Respuesta: Uno de los principios de la geriatría al recetar cualquier medicación es empezar con una dosis baja y avanzar despacio. Para alguien mayor, la biología del envejecimiento es diferente, ya que los medicamentos tardan más en metabolizarse y afectan a las personas de manera diferente. Para alguien más joven, usted puede comenzar con una dosis de, por ejemplo, 10 miligramos. En un adulto mayor generalmente tiene que comenzar con 2,5.

Pero cómo decido realmente depende de: ¿cuáles son los objetivos de esta persona? ¿Cómo el dolor afecta su vida? ¿Qué he probado ya y qué cosa no es recomendable? Por ejemplo, uno de los pilares del tratamiento es la fisioterapia y el uso de antiinflamatorios no esteroideos, que incluyen remedios como el ibuprofeno (Advil es su nombre comercial).

El desafío con esos medicamentos es que son de venta libre y se perciben como seguros, cuando en realidad para un adulto mayor hay efectos secundarios mucho más grandes sobre la presión arterial y la función renal y un mayor riesgo de sangrado. Así que, en un adulto mayor, los tratamientos principales que utilizamos para alguien más joven no están disponibles.

Mi objetivo con el uso de opioides, cuando tengo que usarlos es "¿puedo aliviar el dolor de esta persona lo suficientemente bien como para que pueda mantener sus funciones?". Porque en última instancia en los adultos mayores, la capacidad de vivir independientemente es una de las mayores predicciones de salud. Tengo pacientes que a menos que tomen su opioide realmente no pueden levantarse de la cama. Y si esa pequeña dosis de opioide va a ayudarles a levantarse, caminar a la cocina y cocinar por sí mismos, entonces es algo que absolutamente vale la pena hacer. Su mayor riesgo va a ser si dejan de moverse y empiezan a desmejorar. Eso va a tener una mayor consecuencia en su salud que recetar un analgésico opioide a una dosis razonable y con una supervisión cercana.

P: ¿Cuáles son algunos de los riesgos de recetar opioides a las personas mayores?

R: Al igual que con cualquier persona que toma opioides, existe el efecto secundario real de convertirse en adicto. El estreñimiento también termina siendo uno de los mayores desafíos, y francamente muchos de mis adultos mayores no quieren tomar estos fármacos por miedo a la constipación. Además, los opioides pueden ser sedantes y por eso pueden poner a la gente en riesgo de caídas y de confusión.

Sin embargo, lo interesante es que hay algunas personas con demencia que a veces parecen estar más confundidos o delirantes. Y resulta que puede ser a causa de un dolor no controlado. Para nosotros los geriatras, ese es un punto difícil de averiguar: ¿estamos dando suficientes analgésicos o no? ¿Cómo calculamos ese equilibrio? Y es una relación muy estrecha que tienes que tener con el paciente para saber si se está haciendo lo correcto.

P: ¿Qué otras herramientas hay disponibles para tratar el dolor en personas de la tercera edad?

R: Hay algunos agentes tópicos que funcionan para algunas personas. Es comprensible que a muchos pacientes no les guste tomar muchas píldoras, por lo que la idea de poder poner algo en la articulación o en la piel es realmente fantástica. Hay otras modalidades que creo que funcionan para las personas, por ejemplo, el masaje. Algunas se benefician de la acupuntura y el cuidado quiropráctico.

El reto es que muchas de las terapias adicionales, incluso algunas terapias tópicas, no están cubiertas por el seguro. Y eso realmente trae un punto interesante en cómo recetamos, hay ocasiones en las que preferiría recetar algo tópico, pero, al no estar cubierto por el seguro, no me queda otra opción que los opioides, que sí están cubiertos. Por lo tanto, también te limita como médico en términos de "¿qué puedo prescribir? ¿Qué puedo hacer por esta persona que tiene seguro?". Por desgracia, eso es algo tácito: cómo se pagan las cosas todavía hace una gran diferencia.

P: ¿Cómo encajan las personas de la tercera edad en la conversación nacional más amplia sobre los opioides?

R: No quiero socavar los esfuerzos nacionales que son muy reales en cuanto a las graves consecuencias de los opioides. Al mismo tiempo, para muchos adultos mayores, estas son modalidades de tratamiento muy razonables.

Lo que estoy viendo desde la perspectiva nacional es que, debido a esta verdadera preocupación por el uso excesivo de opiáceos, muchos adultos mayores están siendo discriminados. Tengo pacientes que están tomando opioides, en dosis bajas, y que están muy estables. No hay evidencia de abuso. Y si estoy fuera de la ciudad y no tienen medicamentos, nadie quiere suministrárselos. Eso realmente pone a alguien en riesgo de que abandone el tratamiento. Lo que también pasa es que cuando alguien va a un consultorio para pedir un suministro de opioides por un dolor que ha estado sufriendo, lo catalogan como drogadicto.

Es muy triste. Creo que el desafío es educar a los proveedores para que receten de manera segura. Y educar a los pacientes para que estén alertas a signos de abstinencia y de sobredosis. De esa manera no estamos discriminando a las personas con enfermedades y dolores crónicos que realmente necesitan estos medicamentos para funcionar, especialmente cuando otras terapias han fallado.

P: ¿Ha recibido pacientes que vienen a verla por primera vez y que están tomando demasiados opioides?

R: Sí, absolutamente. He recibido o he comenzado a tratar personas a las que se les ha indicado dosis de medicamentos incorrectas o que han tomado muchas variantes de opioides, y eso puede ser arriesgado. Una vez que alguien está bajo tratamiento, es muy difícil quitárselo y disminuir la dosis.

Las consecuencias negativas de los opioides ocurren generalmente a causa de dosis incorrectas, cuando se comienza con dosis altas, o con demasiada frecuencia. He visto que sucede una y otra vez.

Creo que parte del problema es la educación de los proveedores sobre cómo recetar opioides de manera segura. También estoy bastante preocupada sobre cómo se entrena a nuestros residentes en el uso seguro de opioides.

P: Algunas personas dicen que no hay situaciones en las que los opioides deban ser recetados a largo plazo. ¿Qué les diría?

R: Estoy completamente en desacuerdo. El cuidado paliativo, que es el alivio de los síntomas, es algo increíblemente importante con los adultos mayores. Hay muchas enfermedades que padecen los adultos mayores que no se pueden curar. Y si usted está tratando de mantener la independencia de alguien, hay momentos muy razonables donde la gente puede consumir analgésicos opioides. Osteoartritis. Estenosis espinal severa. Algunas de esas condiciones no tienen buenos tratamientos y hay momentos en que los opioides tienen un efecto positivo en el alivio del dolor para que esa persona pueda funcionar.

Creo que a menos que usted haya vivido [con] el dolor en carne propia, es muy fácil juzgar y muy fácil asumir que alguien puede simplemente superarlo. Escucho una y otra vez de algunos de mis pacientes que están siendo juzgados ... "Me gustaría que esa persona se ponga en mis zapatos y vea lo que es vivir con dolor, así, tal vez, pensaría de otra manera".

* La entrevista fue realizada inicialmente para el California Healthline (el sitio hermano de Kaiser Health News).

*Jenny Gold es graduada de Brown University y sus historias para KHN han sido publicadas en NPR (National Public Radio), USA Today, the Washington Post, McClatchy and MSNBC.

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