¿Ayudan realmente a vivir más tiempo los nuevos medicamentos contra el cáncer?
El cáncer de mama de Marlene McCarthy ha crecido de manera implacable durante los últimos siete años, diseminándose dolorosamente a través de sus huesos, lo que le impide caminar sin la ayuda de un bastón.
Aunque la mujer de 73 años sabe que no hay cura para su enfermedad, quiere que los investigadores se esmeren más. Han pasado años desde que se encontrara una droga que la ayudara.
McCarthy, quien vive en Coventry, Rhode Island, se siente frustrada porque la istración de Drogas y Alimentos (FDA) está aprobando fármacos sin pruebas de que realmente curan a los pacientes o los ayudan a vivir más tiempo. "Entiendo por qué podría ser satisfactorio para algunas personas. Pero no lo es para mí", exlcama.
Con el apoyo de defensores de pacientes que quieren temprano a los medicamentos, la Food and Drug istration ha aprobado una gran cantidad de medicamentos oncológicos en los últimos años. Esto ha dado una sensación de esperanza a las personas con cáncer, junto a una serie de nuevas y costosas opciones.
Muchas de estas drogas sólo han ofrecido a los pacientes beneficios marginales, sin ninguna evidencia de que mejoren la sobrevida o la calidad de vida, opina el doctor Vinay Prasad, profesor asistente de medicina en la Oregon Health and Sciences University, quien ha escrito extensamente sobre cómo la FDA aprueba drogas para el cáncer.
En general, la supervivencia del cáncer ha cambiado poco en la década pasada. Las 72 terapias aprobadas de 2002 a 2014 les dieron a los pacientes sólo 2,1 meses más de vida en comparación con los fármacos más viejos, según un estudio publicado en JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery.
Y esos son los éxitos.
Dos tercios de las drogas para el cáncer aprobadas en los dos últimos años no han demostrado extender la supervivencia en absoluto, agrega Prasad.
El resultado: por cada paciente con cáncer que gana la lotería, hay muchos otros que obtienen poco o ningún beneficio de las drogas más nuevas.
"Estamos preocupados sobre la presión por aprobar más drogas, en vez de aprobar medicamentos más efectivos", advierte Fran Visco, presidente de la National Breast Cancer Coalition. Por ejemplo, Herceptin, la última droga para el cáncer de seno que cambió realmente el juego terapéutico, fue aprobada hace 20 años.
En un estudio publicado en noviembre en JAMA Internal Medicine, la investigadora Diana Zuckerman analizó 18 drogas para el cáncer que no ayudaron a los pacientes a vivir más. Sólo una de ellas tenía datos claros que mostraban que había mejorado las vidas de los pacientes, aliviando el dolor o la fatiga.
Dos de esas drogas dañaron la calidad de vida. Por ejemplo, los pacientes con cáncer de tiroides que tomaron el fármaco más caro, llamado Cabozantinib, tuvieron peores resultados en una escala que midió cinco síntomas: diarrea, fatiga, trastornos del sueño, angustia y dificultad para recordar, explica Zuckerman.
"Nuestros pacientes necesitan fármacos que ofrezcan el mayor beneficio posible, especialmente cuando se lo pone en el contexto del costo", opina el doctor Richard Schilsky, vicepresidente senior y director médico de la Sociedad Americana de Oncología Clínica, que representa a los especialistas en cáncer. "Usted comienza a preguntar cuál es el valor real de una terapia cuando el beneficio es pequeño, la toxicidad puede ser similar a un medicamento anterior y el costo es mucho mayor".
Los medicamentos contra el cáncer aprobados el año pasado cuestan un promedio de 171,000 dólares al año, según el Center for Health Policy and Outcomes en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de Nueva York. A pesar de los altos precios pueden llevar a los pacientes a pensar que están recibiendo el Mercedes Benz de las drogas contra el cáncer, la investigación muestra que el precio de un medicamento no tiene relación con lo bien que funciona.
"No podemos tener un sistema donde las drogas que ni siquiera funcionan se venden por estas increíblemente dementes sumas de dinero", exclama Zuckerman, quien preside del Centro Nacional de Investigación en Salud, una organización sin fines de lucro en Washington, DC, que tiene como objetivo explicar la investigación clínica a los consumidores.
La Sociedad Americana de Oncología Clínica ha establecido metas para nuevos fármacos contra el cáncer: extender la vida o controlar los tumores durante al menos 2,5 meses. El período que se estableció es relativamente bajo porque "no nos encontramos a menudo con un tratamiento transformador", aclara el doctor Sham Mailankody, asistente médico y especialista en mieloma en el Memorial Sloan Kettering.
En un estudio publicado en septiembre en JAMA Oncology, Mailankody halló que sólo uno de cada cinco medicamentos contra el cáncer aprobados de 2014 a 2016 cumplió con esos estándares.
El cáncer es principalmente una enfermedad del envejecimiento. El 59% de los pacientes son mayores de 65 años y el 30% tienen más de 75. Sin embargo, sólo el 33% de los participantes en los ensayos de cáncer son mayores de 65 y apenas el 10% supera los 75, según un estudio de 2012 publicado en el Journal of Clinical Oncology.
McCarthy, quien revisa las propuestas de investigación sobre el cáncer de seno para el Departamento de Defensa, cuenta que fue rechazada dos veces para participar en ensayos clínicos, debido a su edad. Al investigar las terapias experimentales, "me emocionaba ver una que parecía prometedora, sólo para me dijeran que era demasiado vieja para participar en el ensayo, porque la edad límite era de 70 años".
Contra la opinión de muchos en la comunidad científica, el presidente Donald Trump ha prometido reducir las regulaciones en la FDA y recientemente informó a líderes de la industria farmacéutica que quiere acelerar aún más el proceso de aprobación de medicamentos.
Oficiales de la FDA aseguran que hay buenas razones por las que no hay tanta evidencia de que prometedoras drogas contra el cáncer mejoren la supervivencia.
En vista de muchos cánceres crecen despacio, puede tomar muchos años para que un estudio demuestre si una nueva droga ayuda a las personas a vivir más, advierte el doctor Richard Pazdur, director del Oncology Center of Excellence de la FDA. Aunque individualmente las drogas pueden mostrar sólo una modesta mejora, “cuando se usan secuencialmente o en combinación, pueden transformar una enfermedad”, agrega Pazdur.
¿Beneficioso o dañino?
Los pacientes con cáncer, quienes toman decisiones en un momento de tremendo estrés, no siempre entienden todos los riesgos y beneficios de la terapia, opina Otis Brawley, médico jefe de la Sociedad Americana del Cáncer. Estudios sugieren que ambos, pacientes y doctores tienden a sobreestimar los beneficios de las drogas, pero a subestimar los riesgos y los efectos secundarios.
Un estudio con 2,944 personas publicado en JAMA Internal Medicine encontró que el 39% creía erróneamente que la FDA sólo aprobaba medicamentos "extremadamente eficaces", mientras que el 25% creía equivocadamente que la agencia sólo aprobaba tratamientos sin efectos secundarios graves.
Los pacientes "ven el beneficio de supervivencia y, por supuesto, están asustados, son personas desesperadas tratando de conseguir cualquier oportunidad", asegura la doctora Ellyn Lee, que guía a los pacientes sobre los tratamientos contra el cáncer como directora de Swedish Palliative Care Services en Seattle. "Sin embargo, el beneficio de supervivencia no siempre ocurre, o representa tres meses de miseria debido a efectos secundarios, y la bancarrota al final. ¿Es eso realmente justo?”.
Uno de los cambios recientes más grandes en la FDA es que más medicamentos están siendo aprobados sobre la base de la "supervivencia sin progresión": frase de la jerga médica que se refiere a la cantidad de tiempo que los pacientes viven mientras sus tumores están bajo control.
Debido a que los pequeños cambios en el tamaño del tumor no siempre son claramente visibles en los escáneres, los médicos consideran que los tumores están bajo control, siempre y cuando no crezcan más del 20%, explica Brawley.
Los especialistas siempre esperan que una droga que retrasa el crecimiento del tumor ayude a los pacientes a vivir más tiempo. Pero en un estudio publicado en 2015, Prasad encontró que la mayoría de los análisis estadísticos han encontrado que el vínculo entre la supervivencia libre de progresión y la supervivencia general es muy débil.
Medidas como la supervivencia sin progresión "son sólo una conjetura sobre si el medicamento realmente funciona o no", dice Brawley. "El problema con la aprobación de un medicamento basado en una supervivencia libre de progresión es que usted no sabe si el fármaco está haciendo algo positivo por el paciente".
A Brawley le preocupa que los pacientes puedan verse afectados por medicamentos oncológicos cuyos efectos secundarios a largo plazo son desconocidos.
El fármaco Avastin, que fue aprobado para el cáncer de seno en 2008, sin evidencia de que mejorara la supervivencia, perdió su aprobación tres años después, luego que estudios demostraran que no ayudaba a las personas a vivir más tiempo. La FDA concluyó que efectos secundarios que amenazan la vida, que incluyeron ataques cardíacos, sangrado y presión arterial alta, superaron los beneficios del fármaco.
McCarthy se ha decepcionado de las últimas terapias contra el cáncer que ha probado. El último fármaco que impidió que sus tumores crecieran fue el Letrozol, aprobado en 1997. Mantuvo a los tumores de McCarthy bajo control durante tres años.
En 2015, después de que sus tumores comenzaran a crecer otra vez, comenzó a usar una nueva droga para el cáncer de seno, llamada Ibrance. La FDA aprobó Ibrance porque mejoró la supervivencia sin progresión a 10 meses cuando se combinó con una terapia hormonal estándar. Pero cuatro meses después de que McCarthy probó la droga, exámenes encontraron nuevos tumores óseos.
Sally Beatty, vocera de Pfizer, señala que los beneficios probados de Ibrance han mejorado desde entonces. En un estudio publicado en noviembre, las mujeres que tomaron la combinación Ibrance vivieron 24,8 meses con un crecimiento tumoral limitado, en comparación con 14,5 meses para las mujeres que usaron sólo la terapia hormonal.
McCarthy optó por no intentar con otra droga, Afinitor, después que los doctores le advirtieran sobre demasiados riesgos. La FDA aprobó Afinitor en 2012 porque limitó el crecimiento de tumores durante cuatro meses más que el placebo.
"No es para emocionarse", exclama McCarthy, quien tiene cuatro hijos y cuatro nietos. Quiero vivir más de cuatro meses.
En el criterio de Pazdur, mantener los tumores bajo control puede ser una gran ayuda para los pacientes. Para él, hay muchas maneras de que los medicamentos ayuden a los pacientes, incluso sin extender la vida. El encogimiento de un tumor óseo, por ejemplo, puede aliviar el dolor. Disminuir un tumor pulmonar puede hacer que sea más fácil para alguien respirar.
“La mayoría de los pacientes están contentos si el médico les dice: 'Su examen dice que todo está estable. No hay nuevas lesiones’”, advierte Schilsky, de la Sociedad Americana de Oncología Clínica. "He dado esa noticia a los pacientes muchas veces a lo largo de los años y todos están contentos. ¿Son tan felices como si el tumor se hubiese ido? Por supuesto que no. Pero estar libre de progresión y sentirse bien no es un mal resultado".
Como cualquiera con un cáncer incurable, McCarthy sigue frustrada con el ritmo del progreso. Cree que los científicos no están haciendo las preguntas correctas.
Quiere que los investigadores se centren en la prevención del cáncer y en entender por qué los cánceres de seno como el suyo pueden permanecer inactivos durante años antes de repentinamente reactivarse. Su cáncer, que fue diagnosticado por primera vez cuando tenía 44 años, desapareció durante dos décadas antes de reaparecer en sus huesos.
"El statu quo no es lo suficientemente bueno", dijo McCarthy. "Quiero que tengamos una vacuna contra el cáncer de seno para evitar que mi nieta desarrolle cáncer. Estaré trabajando por eso hasta que de mi último aliento”.
*Liz Szabo es Senior Corresponsal del equipo de Kaiser Health News.
La cobertura de KHN del final de la vida y enfermedades graves es apoyada por The Gordon and Betty Moore Foundation y la cobertura del envejecimiento y el mejoramiento del cuidado de los adultos mayores es apoyada por The John A. Hartford Foundation.
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